Del útero a la piel materna, transición simpar del bebé
Entrevista al Dr. Manuel Sánchez Luna, neonatólogo jefe del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid
Fuente: EFE
22 de mayo 2024
Cuando un bebé consigue salir del útero de su madre, de una placenta con fluido calentito, tiene que empezar a vivir por sí mismo en un ambiente hostil, seco y fresquito, donde su cuerpo pasa de la sangre oxigenada maternal a la respiración pulmonar espontánea
“Dentro de la placenta, inmerso en el líquido amniótico hasta el momento de su nacimiento, el bebé respira de forma controlada a través del cordón umbilical, que le une a su madre”, explica el Dr. Manuel Sánchez Luna, neonatólogo jefe del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid
“En apenas unos segundos, con lloro incluido, esa circulación sanguínea maternofetal, con oxígeno y nutrientes, desaparece, incluso antes del clampaje, y comienza a funcionar el sistema cardiorrespiratorio del recién nacido de una manera independiente y con absoluta normalidad”, continúa.
“Salvo que el bebé sea demasiado prematuro, especialmente entre las semanas 22 y 24 de la gestación, quien podrá necesitar ayuda inmediata profesional para resistir como protagonista en el milagro de la vida”, destaca el también presidente de la Sociedad Española de Neonatología
Doctor Manuel Sánchez Luna, ¿a qué cambios radicales se enfrenta un bebé nada más nacer?
“Primero, es importante recordar que dentro del útero, el bebé recibe toda la oxigenación y el intercambio de gases a través de la placenta, que son sus pulmones naturales.
Tras el parto, se clampa el cordón umbilical, con el consiguiente colapso de las arterias umbilicales, y desaparece la función vital de la placenta, dando lugar a unos cambios que son fundamentales en el desarrollo del recién nacido, como la aireación pulmonar.
Aquellos pulmones fetales, que estaban llenos de líquido, empiezan a recibir oxígeno repentinamente a la vez que se cortocircuita la circulación sanguínea en el interior del corazón.
Estos dos cambios, de apariencia sencilla, resultan extraordinariamente complejos, y cualquier problema, incidencia o accidente que se produzca en esos precisos momentos de transición a la vida extrauterina pueden dar lugar a situaciones de alto riesgo.
En la gran mayoría de las ocasiones, el papel de las enfermeras, matronas, ginecólogas, obstetras o neonatólogos consistirá, fundamentalmente, en acompañar, ayudar y consolidar la seguridad física del bebé, que respira sin dificultades, y de su madre, agotada.
¿Y qué sucede en los casos de bebés prematuros?
Si el nacimiento ocurre antes de la semana 32 de gestación, lo que nosotros llamamos niñ@s de menos de 1.500 gramos, ahí sí pueden registrarse más problemas, ya que este bebé no está del todo preparado para esa transición extrauterina, fundamentalmente por su sistema respiratorio.
Aunque depende básicamente del grado de prematuridad, sabemos que hasta el 80 % de los bebés nacidos con menos de 28 semanas respiran al nacer, con mayor o menor naturalidad.
Pero en torno a un 10 % de ellos y ellas no podrán mantener un adecuado intercambio gaseoso o su estabilidad hemodinámica, ya sea antes, durante o inmediatamente después de atravesar por completo el canal del parto.
Cuando un bebé es prematuro estos cambios son un poco más complejos porque a los pulmones les cuesta más esfuerzo airearse, puesto que contienen más líquido y, consecuentemente, el intercambio gaseoso puede empeorar.
Quizás, los pulmones no tengan todavía suficiente producción de una sustancia elemental para los seres humanos: el surfactante en los alvéolos pulmonares (agente tensoactivo -fosfolípidos, proteínas y otro lípidos), que ayuda a mantener el gas en su interior una vez que lo reciben.
Esta ausencia de surfactante puede provocar que la aireación inicial del recién nacido sea menos eficiente.
Si descendemos a los límites de la viabilidad, las semanas 22, 23 y 24 de gestación, donde los bebés pesan alrededor de 500 gramos, todo se complica con creces: más allá de la insuficiente cantidad de surfactante, se comprueba la inmadurez de los sistemas respiratorio y cardiovascular.
En la mayoría de los casos nuestro trabajó pondrá el foco en ayudar a los recién nacidos muy prematuros a establecer esa transición de la forma menos agresiva posible, que es lo que hemos aprendido en estos últimos años.
Cabe destacar que la transición anómala a la vida extrauterina puede provocar, además, repercusiones en diferentes órganos y sistemas, llegando a la asfixia perinatal, que conllevará, a su vez, secuelas graves, incluso la muerte del paciente.
Doctor, ¿cómo evoluciona la circulación cardiorrespiratoria desde el interior uterino hacia el exterior neonatal?
Al salir al mundo extrauterino, los recién nacidos realizan unos movimientos torácicos que son especiales, distintos. En la primera inspiración generan una gran contracción de los diafragmas, principal músculo respiratorio.
En el momento que entra el gas, los bebés cierran su glotis (abertura entre las cuerdas vocales de la laringe) para que ese aire se quede dentro durante la expiración, lo que muchas veces llamamos el llanto o el quejido en el momento de nacer.
Se sabe desde la antigüedad, que la aireación de los pulmones de los bebés, sobre todo los que nacen algo prematuros, ocurre de una manera satisfactoria cuando lloran, y lloran intensamente en el momento del parto.
En cambio, los bebés débiles, bebés que no han podido hacer esa transición de forma adecuada, que no han conseguido mantener el gas dentro de los pulmones, debutan con insuficiencia respiratoria.
Un niño a término, cuando está naciendo, realizará esa primera entrada de gas de forma sencilla, generando presión negativa dentro del tórax por la contracción de los músculos respiratorios.
En las siguientes respiraciones, poco a poco, esos pulmones van a ir recibiendo cada vez más, más y más gas, hasta quedarse en una situación que nosotr@s denominamos de reposo del intercambio gaseoso.
La capacidad de mantener el aporte de oxígeno a los tejidos, hasta la última célula, y la correcta eliminación del anhídrido carbónico producto del metabolismo orgánico se lleva a cabo a través de la acción coordinada de la ventilación alveolar, la perfusión pulmonar y la difusión alvéolo-capilar.
Este mecanismo de precisión respiratoria, que resulta tan sencillo y sistemático para la mayoría de los bebés, como para todos nosotros, puede ser muy complicado para algunos recién nacidos.
Por ejemplo, cuando existen alteraciones en la musculatura respiratoria; o cuando el bebé absorbe alguna sustancia dañina en su vía aérea, como los restos de su propio meconio (secreciones del intestino fetal en el líquido amniótico), causante de una infección respiratoria como la neumonía.
Pero doctor, ¿cómo es posible que un bebé que está en fase de gestación tenga sus pulmones llenos de agua e instantes después, nada más nacer, respire aire?
Ya se demostró hace años que existe un reloj biológico en las madres, aunque ellas no sean conscientes.
Su biología hace que alrededor de setenta y dos horas antes del inicio del trabajo del parto, su organismo comienza a emitir señales, originadas por su sistema hormonal, para detener la producción de líquido en los pulmones del bebé.
A partir de ese momento, el organismo del feto comienza a reabsorber el fluido existente en los pulmones y disponerlos para que el bebé nazca y puede eliminar el resto de líquido a partir de la aireacion pulmonar.
Este proceso biológico explicaría aquellos casos de bebés que nacen con más líquido en los pulmones al venir al mundo por medio de una cesárea, ya sea programada o porque convenga debido a una enfermedad materna.
A estos bebés les cuesta mucho más trabajo su adaptación cardiorrespiratoria a la vida extrauterina.
Doctor, el bebé rompe a llorar nada más nacer, ¿en qué momento se realiza la ligadura del cordón umbilical?
Hace años, la técnica era un poco más agresiva y se cortaba inmediatamente el cordón umbilical. Ahora hemos cambiado la actitud.
Los estudios han demostrado de forma categórica que el retraso en el clampaje del cordón umbilical de los recién nacidos sanos al menos en un minuto no sólo mejora su proceso de transición cardiorrespiratoria, sino que aumentan las reservas de hierro a medio y largo plazo.
Este procedimiento se ha comprobado que es especialmente positivo para los recién nacidos prematuros.
Habitualmente, el bebé, tras salir por el canal de parto, se deposita en el vientre de la madre en contacto piel con piel.
Conseguimos así minimizar la caída de la temperatura corporal del bebé en comparación con la que tenía intraútero: la temperatura de materna ayuda a retrasar esa pérdida repentina. A la vez, mantenemos en reposo la circulación fetal y el cordón umbilical permeable.
En general, se espera a que ese cordón deje de latir, que normalmente suele ocurrir pasado un minuto tras el nacimiento. Ese será el momento en el que, con tranquilidad, se clampa el cordón umbilical, manteniendo al bebé en contacto piel con piel, si está sano.
También, se puede ofrecer a la madre que ponga al pecho a su recién nacido; y nos disponemos, serena pero concienzudamente, a la fase de estabilización maternal, que incluye la eliminación de la placenta.
Doctor, ¡pero también estamos hablando de cortar el sistema circulatorio sanguíneo entre la madre y su bebé!
Exacto. Ese es el momento de la separación entre ambos. Realmente, aunque no pinzáramos el cordón umbilical, esa circulación sanguínea entre la madre y su bebé se interrumpe de forma fisiológica.
Cuando el bebé comienza a respirar se produce una entrada masiva de sangre en los pulmones del feto que acaba de nacer, y esa cambio en la circulación sanguínea bloquea la llegada del fluido sanguíneo procedente de la placenta.
Para que se produzca esta adaptación en el sistema respiratorio del bebé, ¿qué cambios suceden en el interior del músculo cardíaco?
A partir del nacimiento, el corazón del bebé, que recibía la sangre altamente oxigenada de la placenta, cambia el sistema fetal cortocircuitado y comienza a recibir la sangre oxigenada a través de la aurícula izquierda, proveniente de las venas pulmonares.
Por lo tanto, se produce una caída muy rápida de lo que llamamos la resistencia, es decir, la presión que se registra en el ventrículo derecho.
Se origina, entonces, una entrada masiva de sangre en los pulmones y toda la sangre oxigenada va a llegar de vuelta al ventrículo izquierdo, de donde se bombea prioritariamente hacia el cerebro y las coronarias; un cambio trascendental en la circulación sanguínea que se denomina posnatal.
Desde esos instantes, la sangre poco oxigenada entra en la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior, pasando luego al ventrículo derecho para ser bombeada a los pulmones, donde se oxigena y regresa al corazón.
Dentro del músculo cardíaco es recibida en la aurícula izquierda para pasar a continuación al ventrículo izquierdo y ser eyectada a todo el cuerpo humano.
Esta sangre, oxigenada y con energía, llega hasta la última célula del organismo a través del sistema vascular. Luego regresa al corazón para ser revitalizada y repetir este proceso incesantemente.
El recorrido sanguíneo se consigue con el impulso sistemático del músculo cardíaco: sístole o contracción y diástole o dilatación.
¿Y qué sucedería si cortásemos el cordón umbilical antes de que el bebé tenga aireación pulmonar?
Ahora ya contamos con datos, también sobre los bebés prematuros. Los estudios demuestran que esa adaptación hemodinámica es mucho peor cuando se corta el cordón umbilical antes de que se haya completado la aireación pulmonar después del nacimiento.
Fíjense, si retiramos inmediatamente parte de la sangre circulante, fluido conjunto de la placenta y el bebé antes de nacer, estaremos eliminando parte de la circulación sanguínea del propio bebé.
Por lo tanto, si esperamos a que parte de esa sangre que hay en la placenta retorne y se sume a la cantidad de sangre que necesita el bebé, esa adaptación será mucho mejor.
De hecho, el bebé, en ese momento de la transición cardiorrespiratoria, necesitará una gran cantidad de sangre.
Se abren bruscamente sus pulmones y ese mayor aporte de sangre tiene que llegar de algún sitio… y ese plus sanguíneo, en esos instantes, no puede tener otro origen que la circulación placentaria.
Doctor, en paralelo, ¿cuándo y cómo se extrae la placenta materna del útero?
La placenta humana se desprende del útero espontáneamente, como bien sucede en el resto de mamíferos. Se elimina del útero materno pocos minutos después del nacimiento del bebé.
En condiciones de normalidad, todo el personal sanitario implicado en el posparto lo que hace es esperar tranquilamente a que ocurra ese desprendimiento placentario, pero vigilando muy de cerca a la madre, puesto que nos acechan las complicaciones.
A veces, quedan restos de este desprendimiento placentario, lo que llamamos cotiledones adheridos dentro del útero (vellosidades coriónicas conformadas de tejido conectivo y vasos sanguíneos).
Pueden provocar problemas de coagulación, sangrado o hemorragias por falta de tono en la musculación uterina.
También, es posible que esa placenta, por el motivo que sea, no se uniera naturalmente bien al útero, con lo que dicho desprendimiento pudiera ocurrir de manera tardía.
Es importante, por tanto, vigilar a la madre por personal experto para controlar el momento del desprendimiento de la placenta, confirmando su expulsión íntegra, sin que se observen restos en el interior del útero.
Es de interés señalar que el útero materno, que se contrae en la fase del alumbramiento del feto, también se contrae a la hora de la expulsión completa de la placenta.
Doctor, el bebé disfrutaba de un fluido calentito en el útero materno y pasa a un aire más bien fresquito en la sala de partos. ¿Cómo afecta al bebé este cambio ambiental?
Sabemos desde hace ya siglos que mantener el control de la temperatura y la humedad de la piel del bebé durante la transición a la vida posnatal se convierte en el problema más agresivo para su organismo.
Se observó que si no se protegía a los recién nacidos de ese cambio brusco de temperatura y nivel de humedad podían llegar a fallecer.
Bajo dicho critero médico, se crearo ambientes especialmente húmedos, sobre todo para los bebés prematuros, con el fin de mantener ese control de la temperatura y la humedad ambiental, ya que dentro del útero de la madre, el bebé vive entre 37º y 38º, en un ambiente totalmente líquido.
Al nacer bruscamente, si dejamos el niño expuesto, desnudo, mojado en un ambiente térmico, que a lo mejor no supera los 20º, la caída de temperatura es enorme, tanto que su corazón puede llegar a pararse en apenas unos minutos.
Por lo tanto, en todas las zonas donde hay nacimientos de niños y niñas cuidamos en especial, en primer lugar, el ambiente térmico de la sala donde va a nacer el bebé: es recomendable que esa sala tenga una temperatura cercana a los 26º centígrados.
Eso es calor para los que trabajamos allí, pero lo único que importa, sobre todo si hablamos de bebés prematuros, es la protección del recién nacido frente a los cambios radicales de temperatura y humedad: sin perder un segundo, hay que secarles pronto nada más nacer.
Lo más eficaz, en cualquier caso, es el contacto piel con piel del bebé con su madre. La mamá le va a transmitir su propio calor y su propia humedad, y va a evitar la pérdida brusca de temperatura acomodando la pérdida progresiva de calor a lo largo de los siguientes minutos.
En los bebés que son muy prematuros, a veces, tenemos que ayudar a mantener la temperatura ideal introduciéndolos dentro de una bolsa de polietileno para prevenir la pérdida de humedad.
En cualquier caso, las salas de parto siempre están preparadas con zonas de calor radiante, que decimos nosotros, para que los paños que van a recibir al bebé se encuentren a una temperatura cercana entre los 30º y los 35º de temperatura.
Doctor Manuel Sánchez Luna, ¿qué factores pueden alterar esta transición del útero a la vida familiar?
El primero de ellos, como hemos comentado al principio, es la prematuridad, factor que provoca una atención mayor si cabe y que nos anticipemos generando un entorno de especial protección.
El cambio brusco de temperatura y humedad, sumados los cambios en la respiración y la circulación sanguínea son especialmente complejos en estos bebés.
Pero un bebé que nace a término también puede vivir una situación anómala en el momento de la transición: entre el 30 % y el 40 % de los problemas que se registran en recién nacios suceden sin un aviso previo.
Motivo por el cual es preceptivo recordar que los nacimientos deben ocurrir en un entorno donde haya personal entrenado para poder ayudar precisamente a esa transición tan sencilla a la vez que extraordinariamente complicada.
Aún así, se viven situaciones impredecibles.
Por ejemplo, que no se establezca un correcto intercambio gaseoso antes de nacer: no llega oxígeno suficiente al feto desde la placenta, y claro, el feto, a veces, intenta respirar en el útero materno.
En esos casos no se puede esperar mucho tiempo para solucionar el problema. Imagínense ustedes mismos sin respiración durante algunos minutos.
Si esta situación es muy breve, transitoria, no suele generar problema alguno, pero si se prolonga puede ser perjudicial para el nacimiento del recién nacido.
Lo mismo le puede pasar al feto en el momento de salir del útero de su madre al intentar respirar sin poder establecer el necesario intercambio gaseoso.
Por un lado, entonces, nos enfrentamos a una situación de falta de oxígeno antes de nacer y por otro, ese intento de respirar en la placenta puede provocar problemas respiratorios al entrar líquido amniótico en los pulmones, con restos de lo que llamamos meconio.
Aún así, es raro que se produzca algún daño debido a problemas prolongados de falta de oxígeno, lo que llamamos encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI): anormalidad anatomofuncional del sistema nervioso central generada por el cese del flujo sanguíneo hacia el cerebro.
Todas estas situaciones de vigilancia del parto y posparto puede prevenirse y tratarse. Madre y bebé siempre nos tienen a su lado“, concluye el neonatólogo jefe del Hospital Gregorio Marañón a la vez que presidente de seNeo.
